Le projet ROC, pour « Remboursement des Organismes Complémentaires », vise à dématérialiser les échanges liés au tiers payant hospitalier. Porté à l’échelle nationale, il permet de simplifier, fiabiliser et automatiser les échanges entre hôpitaux, complémentaires santé et Trésor public. Groupe Pasteur Mutualité est désormais en « production supervisée » sur ce dispositif, après plusieurs années de préparation technique et réglementaire.

ROC s’inscrit dans le cadre du programme SIMPHONIE, piloté par le ministère de la Santé, la Direction Générale des Finances Publiques et l’Agence du Numérique. 

Ce programme a pour ambition d’accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes liées aux tiers débiteurs ainsi que la diminution de la charge administrative des personnels et des patients.  

Son objectif : moderniser les processus de facturation hospitalière en tiers payant, encore largement fondés sur des échanges papier. 

Le dispositif repose sur : 

• des webservices synchrones, des moyens de communication normalisés entre systèmes informatiques, permettant des échanges de données en temps réel via Internet. Dans ROC, ils servent à vérifier instantanément les droits du patient, simuler les montants pris en charge et garantir le paiement, etc…

• une facturation entièrement numérique, synchronisée avec la DGFiP 

• une architecture standardisée, destinée à simplifier et sécuriser les échanges. 

Dans un premier temps, le raccordement se fait uniquement avec les hôpitaux publics et privés non lucratifs et sur les seuls domaines MCOO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie). À terme, ROC deviendra obligatoire pour tous les échanges en tiers payant entre les établissements hospitaliers et les complémentaires santé.

Chez GPM, le projet ROC est piloté et suivi dans le cadre du pilier 4 de notre plan stratégique : « Optimiser les besoins budgétaires, prudentiels et réglementaires ». 

Il a mobilisé plusieurs années de travail, jalonnées par : 

• des évolutions techniques importantes, 

• une phase de qualification encadrée par le cabinet KEREVAL, 

• Un passage de conformité sous la double supervision de KERVEVAL et de l’association inter-AMC,

• Une première phase de production sous surveillance avant généralisation.

Depuis avril 2025, GPM est opérationnel sur les flux ROC en production supervisée. Cela signifie que les flux ne sont ouverts pour l’instant qu’avec un seul établissement miroir afin de valider le bon fonctionnement du dispositif. Cela marque une étape importante dans l’industrialisation du processus. 

Avant janvier 2022, la charge de gestion du tiers-payant hospitalier représentait environ 2,5 équivalents temps plein (ETP) pour l’équipe santé, répartie entre les tâches de valorisation, d’édition et d’envoi des demandes de prise en charge, ainsi que le suivi et la mise en paiement des factures hospitalières. Le transfert de l’activité auprès de VIAMEDIS, puis la mise en place du webservice de valorisation automatique des demandes de prise en charge, a permis de délester l’équipe de ces opérations chronophages. Les collaborateurs concernés ont ainsi pu se recentrer sur des activités à plus forte valeur ajoutée, au service de nos adhérents.

Les évolutions à venir sont les suivantes : 

• Version 2 de ROC : extension vers les soins externes, les établissements privés lucratifs et les domaines « Soins de suite et de réadaptation » et psychiatrie. 

• ROC Dentaire : déjà lancé au niveau national pour l’examen bucco-dentaire, avec un élargissement progressif à d’autres soins. 

Ce dispositif apporte de nombreux bénéfices aux établissements hospitaliers, aux organismes complémentaires, ainsi qu’aux patients. Pour notre Groupe, cette automatisation et cette simplification des échanges participent à l’amélioration de la qualité de service offerte à nos adhérents.